인 적 사 항

접수번호
신청 프로그램		전통악기(가야금)
지 원 자	성 명	한글	성 별	남 / 여
		한자	생년월일
	현주소	주 소 : 연락처 : (집) (핸드폰)

학력	기 간	학 교 명	전 공 분 야	상태
				(졸업,수료,중퇴)
				(졸업,수료,중퇴)

경 력	기 관	기 간	기 관	기 간




자격 및 면허	취 득 년 월 일	자격․면허명	수여기관	비 고




관련 수상 경력	취 득 년 월 일	수 상 명	수여기관	비 고

붙임 : 1. 프로그램 운영 제안서 1부.

2. 성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서 1부.

본인은 위와 같이 제안서를 제출하고, 강사 선발을 위해 동강중학교에서 수집하는 개인정보(성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처 등) 제공에 동의하며, 수집된 개인정보가 제안서 평가 만료일까지 활용되는 것에 동의합니다. 아울러 제출하는 운영 제안서에 허위의 사실이 없습니다. 만약 제출한 내용이 사실과 다른 경우 선정이 취소되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2025년 월 일

지 원 자 󰂙

동강중학교장 귀하

프로그램 운영 제안서
강좌 목표
프로그램 운영 계획
차시	주 제	활동 내용	비고
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[별지 제12호서식] 성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서

대상자	성 명	한글(또는 한자)
		영문(외국인의 경우 기입)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호

본인은 아동대상수요처(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 각 초,중,고등학교, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 활동자(활동예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
서천경찰서장 귀하

유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]