■ 학원의 설립·운영 및 과외교습에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2021. 8. 9.>

학원설립·운영등록신청서

※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

8일

설립자

성명

한글

주민등록번호 또는 법인등록번호

한자

등록 기준지

주소

(전자우편: )

신청

내용

목적

명칭

위치

(전화번호: )

학원의 종류 및 교습과정

학원의 종류

교습과정

정원

강사명단

교습비등

시설·설비

개강 예정 연월일

「학원의 설립·운영 및 과외교습에 관한 법률」 제6조제1항 전단 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 학원 설립·운영의 등록을 위와 같이 신청합니다.

년 월 일

신청인(설립자)

(서명 또는 인)

충청남도서천교육지원청 교육장

귀하

신청인(설립자)

제출서류

1. 원칙 1부

2. 삭제 <2021. 8. 9.>

3. 학원 시설평면도 1부

4. 정관 및 설립에 관한 이사회회의록 사본 각 1부(학원 설립자가 법인인 경우만 제출합니다)

5. 교습장소로 사용할 시설의 사용권을 증명할 수 있는 서류

수수료

없음

담당공무원

확인사항

1. 학원의 건축물대장 등본(일반/집합)

2. 설립자가 개인의 경우: 주민등록표 초본(주민등록증으로 확인 가능한 경우 주민등록증의 제시로 갈음할 수 있음)

3. 설립자가 법인인 경우: 법인 등기사항증명서

4. 「전기안전관리법 시행규칙」 제18조제3항 및 별지 제10호서식에 따른 전기안전점검확인서(같은 법 시행령 제7조제4항제9호에 따른 시설에 해당하는 학원의 경우에만 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 제2호 및 제4호를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 때는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

신청인(설립자)

(서명 또는 인)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

처리절차

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청인

처리기관

교육지원청

신청서 작성

▶

접수

▲

▼

검토

▼

조사·확인

▼

결재

▼

등록증

발급

교습과정

반

일시수용능력인원

정 원

(일시수용능력인원×부제회수)

비고

총 계

교습과정

1일 교습시간

수료시간

교과목

비고

과목명

총이수시간

학원(교습소)명

개인과외교습자명

위 치

전화번호

교습

과정

개설반

(수강반)

월총교습시간

교습비

(A)

분당

수강료

기타경비

교습비등합계

(C=A+B)

비고

모

의

고

사

비

재

료

비

피

복

비

급

식

비

기숙사비

차량비

기타경비소계

(B)

( )분×

주( )회×

4주

=( )분

주 소

시 구 로, 길 , 호, 층

전화번호

※ 참고사항 : 설립예정학원건물과 6m 이내에 위치한 건물에 다음과 같은 교육환경 유해업소가 있어서는 안됩니다.

1. 극장, 총포화약류의 제조장 및 저장소

2. 전문음식점, 각종 유흥음식점, 간이주점, 단란주점 등

3. 호텔, 여관, 여인숙, 공중목욕탕 중 휴식시설

4. 사행행위장, 경마장, 전자유기장, 특수목욕탕중 터키탕, 무도장,

무도학원, 노래연습장, 담배자동판매기.

※ 위치도는 상세히, 연필로 작성하지 말것

( )학원 (교습소)의 시설 평면도

시 설

현 황

( 작성하지

마 세 요 )

구 분

수 량

면 적

비 고

※ 작성시 주의사항 ※

◎ 시설평면도는 상세히 그리시고, 시설의 길이 및 면적의 수치를 정확히 작성할 것

◎ 연필로 작성하지 말 것

( )학원 건물현황도

1층

2층

3층

4층

5층

6층

7층

8층

9층

10층

11층

12층

13층

※ 작성요령

1) 예시 - 1층 : 분식점, 빈상가

2층 : 빈상가, 신청지

2) 상세히 기재바람

3) 연필로 작성하지 말 것

□ 강사(외국인강사 포함)

□ 영양사

□ 생활지도담당인력

학원의

채용 등록 신청서

①학 원 명

②등록 번호

③설립․운영자

④전화 번호

통 보 내 역

⑤

연번

⑥성 명

⑧주 소

⑨학 력

⑪채용일자

⑬주요경력

(학교,학원)

⑭성범죄

조회유무

⑦주민등록번호

⑩소지자격증

⑫담당과목

충청남도 학원의 설립․운영 및 과외교습에 관한 조례 제7조제1항의 규정에 의하여

□ 강 사 □ 외국인 강사 □ 영양사 □ 생활지도 담당인력의 채용(등록)을 위와 같이 신청(통보)합니다.

년 월 일

학원 설립․운영자 (서명 또는 인)

충청남도서천교육지원청교육장 귀하

구비서류 1. 자격입증 구비서류 각 1부

2. 성범죄 회보서 사본 1부

3. 외국인강사의 채용 구비서류 각 1부

(법제13조의2, 시행령제12조의2, 시행규칙 제10조의2)

① 범죄경력 조회서: 국적국 정부가 해당 외국인강사의 국적국 전(全) 지역에서의 범죄경력을 조회하여 발급한 것으로서, 국적국 정부 또는 국적국 소재 대한민국공관의 공적 확인을 받은 것이어야 함. (단, 회화지도(E-2) 체류자격은 생략가능)

② 건강진단서(1개월 이내에 받은 것으로서 대마 및 약물 검사 결과를 포함한다)

③ 학력증명서(국적국 정부 또는 국적국 소재 대한민국공관의 공적 확인을 받은 것)

④ 여권 및 사증 사본

⑤ 외국인등록증 사본 또는 외국인등록사실증명

[별지 제12호서식]

성범죄 경력 조회 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서

대상자

성 명

주민등록번호

(외국인의 경우 생년월일)

-

외국인등록번호(외국인인의 경우만 기입)

연락처

(휴대폰 등)

본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.

년 월 일장

동의자

(서명 또는 인)

서천경찰서장 귀하

유의사항

1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호)

2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다.

3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다.

4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 행정정보 공동이용 지침 별지 제8호 서식

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭: 충청남도서천교육지원청

2. 이용사무(이용목적): 교습비등조정위원회 위원 위촉(담당 공무원 확인사항)

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오(필요시 기재사항)

(  주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 때는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2025 년 월 일

대상자 본인 성 명: (서명 또는 인)

생년월일:

전화번호:

위임하는 자

(서명 또는 인)

주 소

주민등록번호

휴대전화번호

※ 위임자의 도장과 신분증을 지참하시기 바랍니다.

위임받는 자

(서명 또는 인)

주 소

주민등록번호

휴대전화번호