<붙임1> 지원자 공통

2025학년도 프로그램 운영 제안서 ①쪽

접수번호

사진

신청 프로그램

지

원

자

성 명

한글

성 별

남 / 여

한자

주민등록번호

현주소

주 소 :

연락처 : (집) (핸드폰)

학력	기 간	학 교 명	전 공 분 야	상태
				(졸업,수료,중퇴)
				(졸업,수료,중퇴)

경 력	기 관	기 간	기 관	기 간




자격 및 면허	취 득 년 월 일	자격․면허명	수여기관	비 고




관련 수상 경력	취 득 년 월 일	수 상 명	수여기관	비 고

붙임: 1. 프로그램 운영 제안서 1부.

2. 자기소개서 1부.

본인은 위와 같이 제안서를 제출하고, 강사 선발을 위해 기산초등학교에서 수집하는 개인정보(성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처 등) 제공에 동의하며, 수집된 개인정보가 제안서 평가 만료일까지 활용되는 것에 동의합니다. 아울러 제출하는 운영 제안서에 허위의 사실이 없습니다. 만약 제출한 내용이 사실과 다른 경우 선정이 취소되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

20 년 월 일

지 원 자 󰂙

기산초등학교장 귀하

프로그램 운영 제안서 ②쪽
대상학년		희망요일
강좌 목표		재료비 예정액	(학기별) 원
강의 방법		평가 방법
프로그램 운영 계획
차시	내용			비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

자기 소개서 ③쪽

<붙임2> 지원자 공통

개인정보 수집∙이용 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는

개인정보 항목

성명, 소속, 성별, 주민등록번호

개인정보의

수집 및

이용목적

제공하신 정보는 기산초등학교 위탁 강사 모집을 위하여 사용합니다.

① 본 자료를 통한 본인 확인

- 성명, 소속, 성별, 주민등록번호

② 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.

개인정보의

보유 및

이용기간

수집된 개인정보의 보유기간은 개인정보 제출 후 5년 또는 개인정보 삭제 신청 시까지입니다. 또한 삭제 요청 시 기산초등학교는 개인의 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

[ 고유식별정보 처리에 대한 동의 ]

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	본인 확인, 늘봄학교 위탁 강사 모집
고유식별정보의 보유 및 이용기간	개인정보 제출 후 5년 또는 개인정보 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

고유 식별 정보수집 및 이용에 동의함 □ 고유 식별 정보수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함.

본인은 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

년 월 일

이름 : (인)

기산초등학교장 귀하

<붙임3> 지원자 공통

[별지 제10호서식] 성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서

대상자	성 명	한글(또는 한자)
		영문(외국인의 경우 기입)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호

본인은 기산초등학교 2025학년도 늘봄학교 프로그램 위탁예정자로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회, 「아동복지법」 제29조의 3에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회 신청에 동의합니다.
20 년 월 일장
동의자				(서명)
서천경찰서장 귀하

성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 신청서

접수번호

접수일

처리일

처리기간

즉시

신청인

(학교)

성 명

주민등록번호

기관명

기산초등학교

주 소

충청남도 서천군 기산면 기산길 107

(전화번호: 041 - 951 - 1014 )

대상자

(강사)

성 명

한글

한자

영문

주민등록번호

외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호

주 소

취업(예정)직위

「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의3에 따라 아동·청소년 관련기관에 취업 중이거나 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하거나 노무를 제공하려는 사람에 대하여 성범죄경력 및 아동학대 관련 범죄전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.

년 월 일장

신청인

기산초등학교장 (인)

서천 경찰서장 귀하

신청인

제출 서류

1. 아동ㆍ청소년 관련기관 등의 장임을 증명할 수 있는 자료(인ㆍ허가증 또는 사업자등록증 사본 등) 1부

2. 취업자 또는 취업예정자 본인의 동의서 1부

수수료

없 음

유의사항

1. 대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.

2. ‘신청인’은 아동청소년 관련기관 등의 장이며, 대상자가 2명이상일 경우 대상자 기입사항을 일괄 작성, 첨부하여 신청할 수 있습니다.

3. 아동·청소년관련기관의 장이 아닌 지방자치단의 장 등이 신청하는 경우에는 신청인의 제출서류를 제외합니다.

처리절차

신청서 작성

▶

접 수

▶

대상자 확인

(적합, 부적합)

▶

통보

신청인

경찰관서장

<붙임 4> 최종 합격자 제출 서류

행정정보공동이용 사전 동의서

1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

이용 사무(이용목적)*

공동이용 행정정보

동의여부

(동의시 서명 또는 인)

2025 늘봄학교

개인 위탁 프로그램 강사

범죄경력 유무 조회

2. 이용기관 명칭: 기산초등학교

3. 정보주체(본인) 동의사항 등

○ 본인이 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 관련 행정정보를 처리하는데 동의합니다.

○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리하는 것에 대해 본인이 동의를 하지 않은 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 않은 경우에는 본인이 해당 구비서류를 직접 제출해야 합니다.

2025년 월 일

대상자 본인 성 명: (서명 또는 인)

주민등록번호:

연락처(휴대전화):

<붙임5> 최종합격자 제출 서류

2025학년도 늘봄 학교(프로그램명) 지도계획

결

재

담 당

교 감

주	학년	지도내용	준비물
1	1-2
	3-4
	5-6
2	1-2
	3-4
	5-6
3	1-2
	3-4
	5-6
4	1-2
	3-4
	5-6
5	1-2
	3-4
	5-6
6	1-2
	3-4
	5-6
7	1-2
	3-4
	5-6
8	1-2
	3-4
	5-6
9	1-2
	3-4
	5-6
10	1-2
	3-4
	5-6

<붙임 6> 최종합격자 제출서류

청 렴 이 행 서 약 서

늘봄학교 프로그램 개인위탁 외부강사 은(는) 기산초등학교 늘봄학교 프로그램 개인위탁 프로그램의 계약에 있어 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 공정한 직무수행을 방해하는 알선·청탁을 통하여 계약과 관련된 특정 정보의 제공 요구 등 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

2. 계약체결 및 계약이행 과정에서 관계담당자에게 직․간접적으로 금품․향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

2025. . .

서 약 자 : 성 명 (인)

기산초등학교장 귀하