행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 서면초등학교

2. 이용사무(이용목적) : 연극 강사 채용

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( ■주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2025년 월 일

대상자 본인 성 명 : (서명)

생년월일 :

전화번호 :

[별지 제12호서식]

성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서

대상자

성 명

한글(또는 한자)

영문(외국인의 경우 기입)

주민등록번호

-

외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호

주 소

전화번호

본인은 서면초등학교 취업예정자로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.

년 월 일장

동의자

(서명 또는 인)

서천경찰서장 귀하

유의사항

대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]