(뒤쪽)
교습과목
초등학교
중학교
고등학교
비고
월 원
(1분당 원)
분 회 주
월 원
(1분당 원)
분 회 주
월 원
(1분당 원)
분 회 주
월 원
(1분당 원)
분 회 주
월 원
(1분당 원)
분 회 주
월 원
(1분당 원)
분 회 주
월 원
(1분당 원)
분 회 주
월 원
(1분당 원)
분 회 주
월 원
(1분당 원)
분 회 주
월 원
(1분당 원)
분 회 주
월 원
(1분당 원)
분 회 주
월 원
(1분당 원)
분 회 주
월 원
(1분당 원)
분 회 주
월 원
(1분당 원)
분 회 주
월 원
(1분당 원)
분 회 주
월 원
(1분당 원)
분 회 주
월 원
(1분당 원)
분 회 주
월 원
(1분당 원)
분 회 주
월 원
(1분당 원)
분 회 주
월 원
(1분당 원)
분 회 주
월 원
(1분당 원)
분 회 주
월 원
(1분당 원)
분 회 주
월 원
(1분당 원)
분 회 주
월 원
(1분당 원)
분 회 주
월 원
(1분당 원)
분 회 주
월 원
(1분당 원)
분 회 주
월 원
(1분당 원)
분 회 주
월 원
(1분당 원)
분 회 주
월 원
(1분당 원)
분 회 주
월 원
(1분당 원)
분 회 주
개인과외교습자신고서 | ||||||||||
제출서류 | • 주민등록증 등 공공기관이 발행한 신분증으로서 본인 확인이 가능한 신분증의 사본(원본도 함께 제시) • 최종학력증명서 • 자격증 사본(해당자만 제출) • 건축물대장(주택일 경우) | |||||||||
(앞쪽) | ||||||||||
접수번호 | 접수일 | 처리기간 3일 | ||||||||
신 고 인 정 보 | ||||||||||
이름 | 한글 | 주민등록번호 | 사진 (3㎝×4㎝) | |||||||
한자 | ||||||||||
주소 | (연 락 처: ) | |||||||||
학력 및 전공 | (전자우편: ) | |||||||||
자격 | ||||||||||
경력 | ||||||||||
신 고 내 용 | ||||||||||
교습과목 및 교습비등 | 교습과목 | 초등학교 | 중학교 | 고등학교 | 비고 | |||||
월 원 (1분당 원) 분 회 주 | 월 원 (1분당 원) 분 회 주 | 월 원 (1분당 원) 분 회 주 | ||||||||
월 원 (1분당 원) 분 회 주 | 월 원 (1분당 원) 분 회 주 | 월 원 (1분당 원) 분 회 주 | ||||||||
월 원 (1분당 원) 분 회 주 | 월 원 (1분당 원) 분 회 주 | 월 원 (1분당 원) 분 회 주 | ||||||||
※ 교습비등은 1명당 금액을 말합니다. ※ 비고란에는 초등학교, 중학교 및 고등학교별 교습인원을 적습니다. | ||||||||||
교습장소 | □ 교습자의 자택 □ 학습자의 자택 | |||||||||
서명 및 날인 | ||||||||||
「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」 제14조의2제1항 전단 및 같은 법 시행령 제16조의2제1항에 따라 위와 같이 개인과외교습자로 신고합니다. | ||||||||||
년 월 일 | ||||||||||
신고인(개인과외교습자) | (서명 또는 인) | |||||||||
서천교육지원청 교육장 귀하 | ||||||||||
■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2015.5.1.>
성범죄 경력 조회 동의서
대상자
성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
주민등록번호(외국인의 경우 생년월일)
외국인등록번호(외국인의 경우만 기입)
연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자
(서명 또는 인)
서천경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호)
2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다.
3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]
동 의 서
교 습 자 명 :
생 년 월 일 :
주 소 :
본인은 피아노 개인과외교습 행위에 동의하며, 피아노 개인과외로 인한 소음 및 기타의 피해에 대하여 어떠한 민원도 제기하지 않을 것을 동의합니다.
거 주 자
서 명
관리사무소장
동 대 표
호
호
호
호
※ 거주자가 부부인 경우 모두에게 서명을 받아야 함.
20 년 월 일
충청남도서천교육지원청교육장 귀하
개인과외교습 자진 폐지신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호
접수일
처리기간
1일
신청인
성명
주민등록번호
주소
신고번호
신고 교습과목명
초
중
고
수강생현황
폐지연월일
폐지사유
수강생조치
「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」 제14조의2제5항에 따라 위와 같이 개인과외교습을 폐지 신청합니다.
년 월 일
신청인(개인과외교습자)
(서명 또는 인)
서천교육지원청 교육장
귀하
신청인
(개인과외교습자)
제출서류
1. 개인과외교습자의 주민등록증 등 공공기관이 발행한 본인 확인이 가능한 신분증의 사본
2. 개인과외교습자 신고증명서
수수료
없음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]
* 개인과외교습자신고증명서를 분실하였을 경우 작성하는 서식입니다.
분 실 사 유 서
❑ 신 고 번 호 :
❑ 성 명 :
❑ 주민등록번호 :
❑ 주 소 :
❑ 전 화 번 호 :
상기 본인은 서천교육지원청에 개인과외교습자 신고 후 교습행위를 해오던 중 년 월 일 사유로 개인과외교습자운영신고증을 분실하였으며, 이로 인한 모든 책임은 본인이 질 것을 서약합니다. 아울러 신청(반납)에 필요한 개인과외교습자운영신고증은 본 사유서로 갈음하고자 합니다.
20 년 월 일
개인과외교습신고자 : (서명 또는 날인)
충청남도서천교육지원청교육장 귀하
■ 학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호의5서식]
개인과외교습자 변경신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호
접수일
처리기간
1일
신고인
성명
생년월일
주소
신고번호
항목
기존 신고사항(변경 전)
변경사항(변경 후)
변경 사유
위치변경
정원변경
○○시 ○○구 ○○로 239, 301동 201호
별첨
○○시 ○○구 ○○로 100, 101동 101호
별첨
* 주소지가 변경된 경우에는 변경된 주소지를 관할하는 교육장에게 신고해야 합니다.
「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」 제14조의2제1항 후단 및 같은 법 시행령 제16조의2제2항에 따라 위와 같이 개인과외교습자 변경사항을 신고합니다.
년 월 일
신고인(개인과외교습자)
(서명 또는 인)
서천교육지원청 교육장
귀하
신고인
(개인과외교습자)
제출서류
1. 개인과외교습자 신고증명서
2. 변경사항을 증명할 수 있는 서류
수수료
없음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]