■ 학원의 설립·운영 및 과외교습에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2021. 8. 9.>

교습소설립·운영신고서

※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일

처리기간

8일

교습자

성명 (한글) (한자)

사진

(3㎝×4㎝)

주민등록번호

주소

학력

주요 경력

직업

교습소명

교습장소

교습과목

1명당 월 교습비 등

부제 횟수

전화번호

「학원의 설립·운영 및 과외교습에 관한 법률」 제14조제1항 전단 및 같은 법 시행령 제13조제1항에 따라 교습소의 설립·운영을 위와 같이 신고합니다.

년 월 일

신고인(교습자)

(서명 또는 인)

충청남도서천교육지원청 교육장

귀하

신고인(교습자)

제출서류

1. 교습자의 자격을 증명하는 서류 1부

2. 교습자의 주민등록증 등 공공기관이 발행한 신분증으로서 본인 확인이 가능한 신분증의 사본 1부(원본도 함께 제시합니다)

3. 교습소 시설평면도 1부

4. 교습 장소로 사용할 시설의 사용권을 증명할 수 있는 서류 1부

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

교습소 건축물대장(일반/집합)

처 리 절 차

신고서 작성



접수



검토



현장조사 확인



결재



신고증명서

발급

신고인

처리기관

(교육지원청)

처리기관

(교육지원청)

처리기관

(교육지원청)

처리기관

(교육지원청)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

학원(교습소)명

등록번호

위 치

설립․운영자

전화번호

교습

과정

개설반

월 총교습시간(분)ⓛ

교습비

②

분당

교습비

③=②/ⓛ

기타 경비

교습비등

합계

⑤=③+④

비고

분

주

월

계

모의고사비

재료비

피복비

급식비

기숙사비

기타경비소계

④

주 소

전화번호

※ 참고사항 : 설립예정학원건물과 6m 이내에 위치한 건물에 다음과 같은 교육환경 유해업소가 있어서는 안됩니다.

1. 극장, 총포화약류의 제조장 및 저장소

2. 전문음식점, 각종 유흥음식점, 간이주점, 단란주점 등

3. 호텔, 여관, 여인숙, 공중목욕탕 중 휴식시설

4. 사행행위장, 경마장, 전자유기장, 특수목욕탕중 터키탕, 무도장,

무도학원, 노래연습장, 담배자동판매기.

※ 위치도는 상세히, 연필로 작성하지 말것

( )학원 (교습소)의 시설 평면도

시 설

현 황

( 작성하지

마 세 요 )

구 분

수 량

면 적

비 고

※ 작성시 주의사항 ※

◎ 시설평면도는 상세히 그리시고, 시설의 길이 및 면적의 수치를 정확히 작성할 것

◎ 연필로 작성하지 말 것

( )교습소 건물현황도

1층

2층

3층

4층

5층

6층

7층

8층

9층

10층

11층

12층

13층

※ 작성요령

1) 예시 - 1층 : 분식점, 빈상가

2층 : 빈상가, 신청지

2) 상세히 기재바람

3) 연필로 작성하지 말 것

[별지 제12호서식]

성범죄 경력 조회 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서

대상자

성 명

주민등록번호

(외국인의 경우 생년월일)

-

외국인등록번호(외국인인의 경우만 기입)

연락처

(휴대폰 등)

본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.

년 월 일장

동의자

(서명 또는 인)

서천 경찰서장 귀하

유의사항

1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호)

2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다.

3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다.

4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 행정정보 공동이용 지침 별지 제8호 서식

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭: 충청남도서천교육지원청

2. 이용사무(이용목적): 교습비등조정위원회 위원 위촉(담당 공무원 확인사항)

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오(필요시 기재사항)

(  주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 때는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2025 년 월 일

대상자 본인 성 명: (서명 또는 인)

생년월일:

전화번호:

■ 학원의 설립·운영 및 과외교습에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호의2서식] <개정 2019. 6. 19.>

교습소설립·운영신고증명서 재발급신청서

※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일

처리기간

1일

교습자

성명 홍길동

주민등록번호

000000-0000000

주소 충청남도 00시 00로 00번길

(전화번호: 041-000-0000 )

교습소명

00수학교습소

교습과목

수학

신고번호

제000호

최초신고일 0000.00.00.

재발급 사유

［V］잃어버린 경우 ［ ］못 쓰게 된 경우

분실사유

(잃어버린 경우에만 작성합니다)

관리 소홀에 따른 분실

「학원의 설립·운영 및 과외교습에 관한 법률」 제14조제6항에 따라 위와 같이 교습소설립·운영신고증명서의 재발급을 신청합니다.

년 월 일

신청인(교습자)

홍길동 (서명 또는 인)

○○교육지원청 교육장

귀하

신청인(교습자)

제출서류

1. 교습자의 주민등록증 등 공공기관이 발행한 본인 확인이 가능한 신분증의 사본

2. 교습소설립·운영등록증명서(못 쓰게 된 경우에만 제출합니다)

수수료

없음

담당공무원

확인사항

교습소 신고(변경신고)대장

처리절차

재발급신청서 작성



접수 및 검토



재교부

신청인

처 리 기 관

(교육지원청)

처 리 기 관

(교육지원청)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]