접수

번호

확

인

담임

교감

교장

신

청

자

영재기관명

서천교육지원청영재교육원 ( )수학과학통합반

소속학교

학교 학년 반 번

성 명

생년월일

성별

남 , 여

보

호

자

성 명

관계

주 소

우편번호 ( )

(긴급연락번호

자택번호: 직장번호: )

자

퇴

사

유

위와 같은 사유로 인하여 자퇴 신청서를 제출합니다.

2022년 월 일

학 생 : (인)

학부모 : (인)

충청남도서천교육지원청영재교육원장 귀하